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Aktuelle Mitteilungen

15. Oktober 2018: Beitrag zur Vergütung der Psychotherapeuten innerhalb der GKV

Holger Barth, Vergütung der Psychotherapeuten innerhalb der GKV, in: Medizinrecht heute: Erfahrungen, Analysen, Entwicklungen - Festschrift 20 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, hrsg. vom Geschäftsführenden Ausschuss: Dr. Rudolf Ratzel (Vorsitzender) [und weitere], 2018, S. 77 ff.

Ende September 2018 ist die Festschrift aus Anlass des 20-jährigen Bestehens der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV erschienen. Hierfür hat Rechtsanwalt Holger Barth den oben genannten Beitrag verfasst. Die Festschrift im Umfang von rund 400 Seiten ist im Rahmen der Zeitschrift für das gesamte Medizin- und Gesundheitsrecht (ZMGR) als Sonderausgabe erschienen. Dementsprechend wird sie auch in der Datenbank Juris online im Volltext verfügbar sein. Die Titel der Beiträge aller Autoren der Festschrift finden sich in nachfolgend verlinktem Inhaltsverzeichnis.

14. Juli 2017: BSG zur Sonderbedarfszulassung Psychotherapie

BSG, URTEIL VOM 28.06.2017 - B 6 KA 28/16 R - SONDERBEDARF PSYCHOTHERAPIE / KONKRETE ERMITTLUNGEN GEBOTEN!

Ein aktuelles Urteil des BSG vom 28.06.2017 - B 6 KA 28/16 R – könnte weitreichende Folgen für das Schicksal von Anträgen auf Sonderbedarfszulassung Psychotherapie sowie für bereits zugelassene und „Erstattungs-“Psychotherapeuten haben.

Strittig ist der Anspruch auf Erteilung einer Zulassung wegen Sonderbedarfs Psychotherapie. Der Kläger ist psychologischer Psychotherapeut. Er erbringt seit 2009 ohne eine Zulassung psychotherapeutische Leistungen im Bereich der Verhaltenstherapie. Gesetzlich Versicherte behandelt er im sog. Kostenerstattungsverfahren.

Im Jahr 2011 beantragte er eine Sonderbedarfszulassung und machte zur Begründung geltend, dass er in erster Linie sexualtherapeutische und psycho-onkologische Behandlungen mittels Verhaltenstherapie durchführe. Gerade im Bezirk seiner Praxis bestehe ein dringender Versorgungsbedarf, der durch die zugelassenen Psychotherapeuten nicht gedeckt werde. Für Patienten bestünden lange Wartezeiten und Krankenkassen würden in erheblichem Umfang psychotherapeutische Behandlungen im Wege der Kostenerstattung übernehmen. Der beklagte Berufungsausschuss hat den Antrag im Wesentlichen mit der Begründung abgelehnt, dass angesichts eines Versorgungsgrades von 158 % keine Anhaltspunkte für einen lokalen Versorgungsbedarf in dem Bezirk der psychotherapeutischen Praxis des Klägers bestünden. Einen besonderen Versorgungsbedarf gerade im Richtlinien-Verfahren der Verhaltenstherapie im gesamten Planungsbereich Berlin habe der Kläger weder konkret behauptet noch belegt.

Das Sozialgericht hat den angefochtenen Bescheid aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Das LSG hat die erstinstanzliche Entscheidung im Berufungsverfahren im Wesentlichen bestätigt und zur Begründung ausgeführt, dass der Beklagte den Antrag nicht ohne fundierte Ermittlungen zur tatsächlichen Versorgungslage (Erhebung von Wartezeiten, Auswertung von Abrechnungen, Ermittlung der Zahl der im Kostenerstattungsverfahren bewilligten Verhaltenstherapien etc.) hätte ablehnen dürfen.

Dagegen wendet sich die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit ihrer Revision und macht geltend, dass die im Urteil des LSG für erforderlich gehaltenen Ermittlungen angesichts eines Versorgungsgrades von weit über 140 % für Psychotherapeuten im Planungsbereich Berlin zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts nicht erforderlich seien. Die Prüfung der allgemeinen Versorgungsnotwendigkeit im Bereich der Psychotherapie sei Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses und der zuständigen Landesgremien, nicht aber der Zulassungsgremien, die allein prüfen könnten, ob Versorgungslücken im Sinne eines Sonderbedarfs bestünden. Für das Vorliegen konkreter Versorgungslücken seien wiederum dem Antrag des Klägers keine Anhaltspunkte zu entnehmen.

Diese Begründung akzeptierte das BSG nicht, da der allgemeine Versorgungsgrad nichts darüber aussagt, ob im Planungsbereich speziell die Verhaltenstherapie im Verhältnis zur Analytischen und zur Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie in ausreichendem Maße angeboten wird. Der beklagte Berufungsausschuss hätte daher zunächst Ermittlungen zu der Frage durchführen müssen, ob in Berlin ein Versorgungsdefizit bezogen auf das vom Antragsteller angebotene Richtlinien-Verfahren der Verhaltenstherapie besteht.

Der Berufungsausschuss wird deshalb, so das BSG, mit Hilfe der Kassenärztlichen Vereinigung Psychotherapeuten im Planungsbereich Berlin zu den bei ihnen bestehenden Wartezeiten für eine Verhaltenstherapie befragen und außerdem ermitteln müssen, ob die in Berlin zugelassenen Psychotherapeuten mit Angeboten im Bereich der Verhaltenstherapie tatsächlich im Umfang von 36 Stunden wöchentlich für gesetzlich Versicherte tätig sind und damit ihren Versorgungsauftrag ganz ausschöpfen (sog. Vollauslastung). Auf die weitere Subspezialisierung des Klägers auf Sexualtherapie und Psycho-Onkologie kommt es allerdings für einen Anspruch auf Sonderbedarfszulassung nicht an. Weiterhin werden die zum Verfahren beigeladenen Krankenkassenverbände dem Berufungsausschuss mitzuteilen haben, in welchem Umfang die von ihnen repräsentierten Kassen die Behandlung bei nicht zugelassenen Psychotherapeuten mit Sitz in Berlin im Wege der Kostenerstattung übernehmen.

Quellen: BSG, Terminbericht Nr. 24/17 und Martin Wortmann, Ärzte Zeitung online vom 07.07.2017

Bewertung:

Die Folgen der BSG-Entscheidung sind nicht zu unterschätzen. Sie werden je nach angebotenem Richtlinien-Verfahren eine beträchtliche Ausweitung von ggf. auch aussichtsreichen Anträgen auf Sonderbedarfszulassung Psychotherapie gerade in numerisch (real jedoch nur vermeintlich) überversorgten Planungsbereichen mit sich bringen. Niedergelassene Psychotherapeuten dürften im Rahmen der Behandlung gesetzlicher versicherter Patienten durchschnittlich „nur“ mit etwa 25 (statt 36) Therapiestunden wöchentlich (an 43 Wochen jährlich) ausgelastet sein, weshalb allein das anhand der Abrechnungsdaten feststellbare geringere Angebot in der betroffenen Richtlinien-Therapie am Maßstab der vom BSG (ursprünglich übrigens zur Vergütungsrechtsprechung) entwickelten Richtschnur der Vollauslastung der psychotherapeutischen Praxis einen spezifischen Sonderbedarf begründen kann. Die Angaben bereits zugelassener Psychotherapeuten im Rahmen einer Bedarfsanfrage zu bei Ihnen angeblich fehlenden Wartezeiten werden höchst kritisch zu überprüfen sein. Ein steigender Konkurrenzdruck durch Sonderbedarfszulassungen dürfte die vom BSG offensichtlich in Kauf genommene Folge sein. Als Kehrseite der gebotenen Neuzulassungen im Wege Sonderbedarfs könnten voll zugelassene Psychotherapeuten, die erheblich hinter einer Auslastung von 20 Therapiestunden wöchentlich zurückbleiben, wegen des Mindesterfordernisses von 20 „Sprechstunden“ im Sinne von § 17 Abs. 1a Bundesmantelvertrag-Ärzte für die Erfüllung eines vollen Versorgungsauftrags vermehrt mit Verfahren wegen Entziehung der ggf. nicht ausgeschöpften Hälfte ihres Versorgungsauftrags konfrontiert sein. Wenn schließlich die Krankenkassen die Zahlen zur eigentlich nur für den Fall des Systemversagens ausnahmsweise vorgesehenen, jedoch häufig praeter legem praktizierten „Erstattungs-Psychotherapie“ offenlegen müssen, die sodann wiederum einen Sonderbedarf innerhalb des vertragspsychotherapeutischen Systems indizieren, dürften sie diese problematische Praxis zur Vermeidung (gefühlt) doppelter Kosten künftig stark einschränken. Dies wiederum würde den Druck auf das vertragspsychotherapeutische System durch vermehrte Anträge der um ihre Existenz bangenden „Erstattungs-Psychotherapeuten“ auf Sonderbedarfszulassung beträchtlich erhöhen. Auch dies scheint dem BSG angesichts seiner erheblich ausgeweiteten Vorgaben für die Sonderbedarfsermittlungen nicht ungelegen zu kommen.

Natürlich bleiben die schriftlichen Urteilsgründe ebenso abzuwarten wie die Umsetzung dieser Vorgaben in die Praxis seitens der Zulassungsgremien, Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, die den Erwartungen der BSG-Rechtsprechung aufgrund unterschiedlicher Interessen nicht selten die Gefolgschaft verweigern. Weitere sozialgerichtliche Auseinandersetzungen hierzu sind abzusehen, dies auch infolge defensiver Drittwidersprüche gegen Zulassungsbescheide wegen Sonderbedarfs seitens niedergelassener Psychotherapeuten, mit welchen die Zulassungsanwärter fachlich und räumlich in Konkurrenz treten würden.

Der eigentliche Skandal und damit auch das dringlich zu lösende Problem scheinen im Übrigen darin zu bestehen, dass die numerischen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Bedarfsplanung Psychotherapie angesichts des tatsächlich vorhandenen Versorgungsbedarfs gänzlich unzureichend sind.

22. März 2017: Vergütung der Psychotherapeuten

SG Marburg zur Vergütung der Psychotherapeuten: Strukturzuschlag rechtswidrig

Marburg Den Strukturzuschlag hatte der Erweiterte Bewertungsausschuss im Jahr 2015 beschlossen – aber rückwirkend ab 2012. Er soll es den voll ausgelasteten Therapeuten ermöglichen, eine halbe Sprechstundenhilfe zu beschäftigen. Damit wollte der Ausschuss Vorgaben des Bundessozialgerichts umsetzen, das seit 2004 ein „in sich schlüssiges“ Konzept für die Therapeutenvergütung fordert (Az.: B 6 KA 52/03 R u.a.). Gezahlt wird der Zuschlag für Einzel- und Gruppentherapie, also nur für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen. Zudem gibt es das Geld nur bei einer mehr als hälftigen Auslastung, bei einem vollen Versorgungsauftrag mit optimal veranschlagten 36 Therapiestunden pro Woche erst ab der 19. Stunde in degressiv ansteigender Form.

2015 lag der Strukturzuschlag bei 14,69 Euro je anrechnungsfähiger Therapiestunde, der bei optimaler Auslastung mit dem Faktor 0,5 und darunter mit einem progressiv bis auf Null sinkenden Faktor auf jede geleistete Therapiestunde umgelegt wird. Mit diesem in Wahrheit geregelten „Strukturabschlag“ waren die Psychotherapeuten und ihre Verbände aber nicht einverstanden. Im Juni hatte das Sozialgericht Kiel eine erste Klage abgewiesen. Vor dem Marburger Sozialgericht hatten die Therapeuten nun durchschlagend Erfolg. Das Gericht ließ zudem die Sprungrevision direkt zum Bundessozialgericht zu. Im Kern rügten die Richter, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss den nach den BSG-Vorgaben berechneten Mehrbedarf nicht auf alle Leistungen verteilt hat. Ergebnis sei, „dass keine gleichmäßige Vergütung der Zeiteinheit erfolgt“, sagte die Vorsitzende Richterin Britta Bräuer. Stattdessen sei der Ausschuss von der gegenwärtigen Realität ausgegangen, wonach es in den psychotherapeutischen Praxen kaum Sprechstundenhilfen gibt – schon gar nicht in Praxen mit geringer Auslastung.

Dieser Ansatz laufe aber nicht nur den Vorgaben des Bundessozialgerichts zuwider, sondern auch den Grundlagen des EBM. „Jeder Arzt muss für die gleiche Leistung die gleiche Vergütung bekommen“, betonte Bräuer. Was zwischen verschiedenen Arztgruppen teils schwierig sei, werde hier nun schon innerhalb der Gruppe der Psychotherapeuten nicht eingehalten, weil die Vergütung von der Auslastung der Praxis abhängt. Auch seien die Therapeuten gezwungen, sich auf antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen zu konzentrieren, um den Zuschlag voll auszuschöpfen. Dadurch drohe eine Unterversorgung bei den niederschwelligen Angeboten, wie sie gerade mit den jüngsten Neuregelungen ab April gestärkt werden sollen. Insgesamt garantiere der Strukturzuschlag in jetziger Form eine angemessene Vergütung nur für Praxen, die durch genehmigungspflichtige Leistungen voll ausgelastet sind, rügten die Richter. Sie hoben in allen verhandelten Fällen die Honorarbescheide auf. Der Erweiterte Bewertungsausschuss soll nun die Vergütung der Psychotherapeuten neu regeln und danach die KV Hessen die Kläger neu bescheiden.

Rechtsanwalt Holger Barth, der in Marburg zwei Fälle des Bundesverbands der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) vertrat, sprach nach der Verhandlung von einem „vollen Sieg“. Derzeit gebe der Strukturzuschlag auch den hiervon profitierenden Psychotherapeuten keine Kalkulationssicherheit. Es sei nach den gesetzlichen Vorgaben unzulässig, die Vergütung im EBM wie hier von der individuellen Praxisauslastung abhängig zu machen. Eine vorübergehende Unterauslastung, etwa aus wichtigen privaten Gründen, führe dann zu überproportionalen Honorareinbrüchen. Dies sei auch für die Beschäftigung einer Sprechstundenhilfe keine gute Basis.

Im Interesse einer raschen verbindlichen Klärung hofft Barth, dass die KV Hessen statt einer Berufung zum Landessozialgericht Darmstadt nun auch die zugelassene Revision zum Bundessozialgericht einlegt. Dort ist bereits ein Verfahren zur Psychotherapeutenvergütung 2011 anhängig – allerdings noch ohne den Strukturzuschlag.

Jeweils ein weiterer Musterkläger der DPtV und der DGPT wurde vor dem SG Marburg erfolgreich vertreten von Rechtsanwalt Dr. Markus Plantholz (DPtV) und Rechtsanwalt Holger Schildt (DGPT), beide Hamburg.

Der am 22.09.2015 eingeführte Strukturzuschlag hat damit genau 18 Monate überlebt, bevor er nun zu Recht erstmals gerichtlich für gesetzeswidrig erklärt wurde!

Sozialgericht Marburg, Urteile vom 22.03.2017 - Az.: S 11 KA 8/15, S 11 KA 26/15 und S 11 KA 27/15 -

„Jeder Arzt muss für die gleiche Leistung die gleiche Vergütung bekommen.“

Britta Bräuer

Richterin und Pressesprecherin am Sozialgericht Marburg

Quelle: Martin Wortmann, Ärztezeitung online, 24.03.2017

24. Februar 2017: LG Freiburg zur Produkthaftung

Erste Verurteilung wegen fehlerhafter Hüftprothesen

Mit Urteil vom 24.02.2017 gab das Landgericht Freiburg der Klage einer 1936 geborenen Patientin, bei der in den Jahren 2005 und 2006 DUROM Großkopf-Hüftprothesen implantiert worden waren, gegen den international tätigen Medizinproduktehersteller der Prothesen - Fa. Zimmer GmbH in CH-Winterthur - überwiegend Recht. Näheres in der Presseerklärung des LG Freiburg:

Das Urteil dürfte Präzedenzwirkung für zahlreiche vergleichbare Prozesse wegen des gleichen Prothesenmodells entfalten. Es bleibt zu hoffen, dass die generell als seriös bekannte Herstellerfirma nunmehr mit den zahlreichen Geschädigten in konstruktive Vergleichsverhandlungen eintreten wird, anstatt sie in einer langwierigen Fortsetzung der anhängigen Verfahren ggf. über mehrere Instanzen hinweg zu zermürben.

12. März 2016:

Das Versorgungsstärkungsgesetz in der vertragsärztlichen Praxis - Update und Ausblick -

Zu diesem Thema hat Rechtsanwalt Holger Barth auf dem XI. Freiburger Hausarztforum am 12.03.2016 einen Vortrag gehalten.

Die Folien zum Vortrag können unter folgendem Link abgerufen werden:

16. Mai 2013:

Das "Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten" (BGBl. I S. 277) und das "Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme" (BGBl. I S. 266) sind am 26.02.2013 in Kraft getreten. Auch hat der Landtag von Baden-Württemberg am 16.05.2013 den die Reform der Zwangsbehandlung nach dem Unterbringungsgesetz (UBG) Baden-Württemberg betreffenden Gesetzentwurf der Landesregierung vom 23.04.2013 (Drucks. 15/3408) am Schluss der Ersten Beratung dem Ausschuss für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren überwiesen. Mit einer baldigen Verabschiedung der gesetzlichen Neuregelung und ihrem Inkrafttreten noch vor der Sommerpause ist zu rechnen.

Zum hiernach sehr aktuellen Thema "Neues Patientenrechtegesetz mit Exkurs zum Recht der Zwangsbehandlung bei Unterbringung nach BGB und UBG BW Regierungsentwurf"  hat Rechtsanwalt Holger Barth am 15.05.2013 einen Vortrag vor Ärzten und Patientenfürsprechern im Zentrum für Psychiatrie (ZfP) Calw Klinikum Nordschwarzwald gehalten (aktualisierende Weiterführung seines Vortrags zum gleichen Thema im ZfP Emmendingen vom 20.02.2013). Der Schwerpunkt des Vortrags lag auf der Neuregelung des Behandlungsvertrags und der Arzthaftung in §§ 630a - 630h BGB. Daneben wurde die rechtliche Neuordnung der ärztlichen Zwangsbehandlung in § 1906 BGB und in dem Regierungsentwurf des (vom BVerfG teils annullierten) § 8 UBG Baden-Württemberg intensiv und - dank der ebenso aktiven wie kritischen Beteiligung des ärztlichen Publikums - auch bereits fallbezogen erörtert.

Die Folien zum Vortrag können unter folgendem Link abgerufen werden:

28. September 2012:

Unter welchen rechtlichen Rahmenbedingungen erfolgen regionale Honorarverteilung und Umverteilungen zwischen den Arztgruppen?

Unter diesem höchst aktuellen Thema hat Rechtsanwalt Holger Barth am 28.09.2012 einen Vortrag auf der Fachtagung des bvvp (Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e.V.) in Berlin mit dem Titel "Psychische Krankheiten nehmen zu - Artefakt oder Fakt? - Muss das Geld im Gesundheitswesen neu verteilt werden?" gehalten. 

Die Folien zum Vortrag können unter folgendem Link abgerufen werden:

23. Juni 2012:

Versorgungsstrukturgesetz für niedergelassene Vertragsärzte

Zu diesem Thema hat Rechtsanwalt Holger Barth am 23.06.2012 einen Vortrag vor Ärzten anlässlich der Veranstaltung "Hausärzte im Dialog" in Bahlingen im Kaiserstuhl gehalten. Der Vortrag bietet einen Überblick über die für Vertragsärzte wichtigen Neuerungen des GKV-VStG. Auch enthält er praktische Tipps für die Vertragsgestaltung zur Vermeidung des mit erhöhten Risiken verbundenen Nachbesetzungsverfahrens. 

Die Folien zum Vortrag können unter folgendem Link abgerufen werden:

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Aktuell-Archiv

Oktober 2010 - Oktober 2011 (Vortrag von RA Holger Barth zur ambulanten spezialärztlichen Versorgung nach dem GKV-VStG-Regierungsentwurf / Kabinettsentwurf und Referentenentwurf des BMJ zum GKV-VStG / LSG Essen und SG Dresden zur Ambulanzzulassung nach § 116b SGB V)

Mai - September 2010 (Vortrag von RA Holger Barth zum Konkurrenzschutz bei § 116b SGB V / SG Hannover zum Konkurrenzschutz bei § 116b SGB V /  Stockmar/Barth zum Beschluss des LSG Sachsen vom 03.06.2010 (L 1 KR 94/10 B ER) / BSG zur Zulassung von Psychotherapeuten wegen Sonderbedarfs / LSG Sachsen und SG Dresden zur Anfechtung einer Ambulanzzulassung nach § 116b SGB V)

Juni - Dezember 2009 (Vortrag von RA Holger Barth zum defensiven Konkurrenzschutz / BSG zur Anfechtung einer Filialgenehmigung / SG Dresden zur Anfechtung einer Ambulanzzulassung nach § 116b SGB V / BSG zur Anfechtung einer Zulassung wegen Sonderbedarfs)

März - April 2009 (§ 116b SGB V: Versorgungssituation und Rechtsschutz der Vertragsärzte / BSG zu den Kooperationsverträgen der Krankenhäuser mit Vertragsärzten / Anfechtung der Zulassung oder Ermächtigung wirkt nicht zurück)

Juni - September 2008 (Verfassungsbeschwerden unmittelbar gegen § 116b SGB V: Vertragsärzte müssen zunächst den Rechtsweg zu den Sozialgerichten beschreiten)

Februar 2008 (Teilausschreibung des Vertragsarztsitzes? – Neue Freiheiten im Vetragsarztrecht)

Januar 2008 (Praxisabgabe im gesperrten Planungsbereich – Kaufpreisdiktat nach Ausschreibung des Vertragsarztsitzes)

August - September 2007 (Regelung über die Zulassung von Krankenhausambulanzen auch in der Fassung des GKV-WSG verfassungswidrig / RA Holger Barth ist „Fachanwalt für Medizinrecht“)

März 2007 (Seminar „Neues Vertragsarztrecht und Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 – Chancen und Risiken in der Praxis“ am 25.04.07)

Februar 2007 (Seminar „Neues Vertragsarztrecht und Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 – Chancen und Risiken in der Praxis“ am 14.03.07)

Dezember 2006 (Seminar zum Thema "Neues Vertragsarztrecht ab 1.1.2007 für Ärzte und Zahnärzte")

Dezember 2005 - Februar 2006 (Gutachten: § 116b Abs. 2 SGB V ist verfassungswidrig, Arzthaftpflicht: Aufklärung über Behandlungsalternativen bei bloßem Verdacht auf Bösartigkeit eines Tumors)

Oktober - November 2005 (Rechtsprechung des BSG/BVerfG zum Rechtsschutz niedergelassener Vertragsärzte gegen Ermächtigungen, Weiterentwicklung des Vertragsarztrechts 2006)

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